冠狀動脈繞道手術：適應症、手術流程、風險與術後照顧全解析

這篇文章會帶你理解什麼：冠狀動脈繞道手術（CABG，英文全稱 Coronary Artery Bypass Grafting）是治療嚴重冠狀動脈阻塞最重要的心臟外科手術之一。讀完這篇，你會懂得它為什麼存在、哪些病人最適合接受這個手術、手術如何在體外循環機的輔助下讓心臟暫停跳動、又如何繞過阻塞重建血流，以及術後恢復路徑上每一個需要關注的里程碑。

1｜基礎篇：為什麼冠狀動脈疾病會需要「繞道」手術？

冠狀動脈是心臟肌肉的專屬供血系統，一旦因動脈粥狀硬化嚴重狹窄或阻塞，心肌就可能缺血甚至壞死——完整的血管解剖、病理機轉、危險因子與症狀表現，見另一篇疾病深度解說〈冠狀動脈疾病：從成因、症狀到診斷〉，這裡不重複，直接談「為什麼會走到需要外科手術這一步」。

為什麼需要「繞道」手術？

既然問題出在動脈阻塞，最直覺的解法是「把阻塞清掉」或「把塞住的管子撐開」——這是心臟內科的心導管介入術（PCI，俗稱通血管手術、放支架）所做的事。

但 PCI 有其技術限制：當阻塞病灶非常複雜（長段鈣化病灶、分叉處病變）、病變遍及多條血管、或是心臟「最重要的入口」——左主幹（Left Main, LM）——嚴重受阻時，置入支架可能無法達到完整的血流重建，甚至有再狹窄的風險。

這時，CABG 的邏輯就派上用場：不嘗試疏通舊管道，而是繞過它，用一條新的血管在阻塞點「下游」接上，開闢一條全新的血流通道。 自體的血管（乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈）被取下後，一端接在主動脈或鎖骨下動脈，另一端接到冠狀動脈阻塞點的下游——這條「繞道」就是 bypass graft，中文稱「移植血管橋」或直接叫「繞道橋」。

小結：冠狀動脈是心肌的專屬血管，動脈粥狀硬化讓它越來越窄。CABG 的解法不是清掃舊管道，而是用自體血管「另建一條新路」繞過阻塞點，讓心肌重新獲得充足血液供應。

2｜核心概念與運作機制篇：誰需要 CABG？醫師怎麼決定？

適應症：哪些人最需要這個手術？

CABG 的適應症由心臟科醫師、心臟外科醫師（以及影像科、麻醉科等）組成的「心臟團隊」（heart team）依個別病人狀況共同討論決定，並非由任何單一醫師獨自裁量。以下列出目前正式指引（歐洲以 2024 年 ESC 慢性冠心症指引為主要來源；美國以 2021 年 ACC/AHA/SCAI 冠狀動脈血流重建指引為專門依據，並併讀後續的 2023 年 AHA/ACC 慢性冠心病指引；急性冠心症另受專屬指引規範，不在本文範圍）高度共識的主要適應症：

1. 左主幹（Left Main, LM）顯著狹窄（≥50%）

左主幹是左冠狀動脈在分支為左前降支和迴旋支之前的那段主幹，供應心臟超過一半的血流。一旦這個「總開關」嚴重阻塞，等同於大半顆心臟同時缺血，風險極高。對左主幹病變，CABG 一直被視為標準治療。近年研究雖顯示部分特定解剖類型的左主幹病變 PCI 也有不錯的結果，但 CABG 仍普遍被列為優先選項，尤其在解剖條件複雜時。

2. 三支血管病變（Three-Vessel Disease）

三條主要冠狀動脈（LAD、LCx、RCA）都發生顯著狹窄，代表心臟整體血流嚴重受損。大型比較研究（如 SYNTAX 試驗）顯示，當病灶解剖複雜度較高、SYNTAX Score（評估冠狀動脈病變複雜程度的指標）偏高，或合併糖尿病等高風險條件時，CABG 的長期結果通常較有優勢；低複雜度病灶則需由心臟團隊依個別狀況比較 CABG 與 PCI 的利弊。

3. 糖尿病合併多支血管病變

有糖尿病的病人因血管病變往往更為瀰漫，置入支架後再狹窄與新病灶生成的機率也較高。FREEDOM 試驗的長達五年追蹤結果顯示，在納入的糖尿病合併多支病變研究參與者中，CABG 在死亡、心肌梗塞及中風的複合終點表現顯著優於 PCI，這成為現行指引明確建議糖尿病多支病變病人優先考慮 CABG 的重要依據。

4. 合併左心室功能顯著下降的多支病變

合併多支冠狀動脈病變、左心室射血分數（EF）明顯下降（現行指引以 ≤35% 為門檻）、解剖條件可達完整血流重建且整體適合手術的缺血性心肌病的病人，CABG 加標準藥物治療（GDMT）已被證實可改善長期預後。臨床常提到的「冬眠心肌」（hibernating myocardium，心肌長期缺血後進入低活性狀態保護自身，血流恢復後功能有機會改善）可作輔助評估，但大型隨機試驗並未證實須先證實心肌存活性才能從 CABG 獲益——是否手術仍以解剖可重建性、手術風險與病人意願綜合判斷，不是單一前提。

5. PCI 技術上不可行或預期效果不佳

當病灶位置特殊（如分叉部位有多個分支需要保護）、長段鈣化使導管無法通過或支架無法妥善貼附、或是曾多次支架再狹窄，技術條件不適合再行 PCI 時，轉介 CABG 是合理選擇。

直覺理解：決定 CABG 還是 PCI 就像決定道路整修方案。單一短段路面坑洞——PCI 就像直接填補，快速有效；但若是整條幹道、好幾條路同時嚴重損壞，而且材質複雜、修補難度高，那就可能需要另建新路（CABG），讓血流重建更完整；後續仍要靠藥物、復健與危險因子控制，維持這條新路長期通暢。

SYNTAX Score：量化複雜度的標準工具

臨床上常用「SYNTAX Score」來量化冠狀動脈病變的複雜程度——分數越高代表病灶越複雜（多處阻塞、分叉病變、鈣化嚴重、小血管受累等）。大型研究顯示：

低 SYNTAX Score（≤ 22）：PCI 與 CABG 都可能是合理選項，需結合症狀、病灶位置與病人偏好決定。
中 SYNTAX Score（23–32）：兩者互有優劣，心臟團隊討論尤為重要。
高 SYNTAX Score（≥ 33）：代表病灶通常較複雜，長期策略上常更傾向 CABG，但仍需結合左主幹病變、糖尿病、左心室功能與手術風險一起判斷。

EuroSCORE II：評估手術本身的風險

選擇 CABG 後，下一個問題是「這個病人接受心臟手術的風險有多高？」。「EuroSCORE II」是歐洲廣泛使用的手術風險預測工具，納入年齡、性別、腎功能、肺功能、心臟功能、是否為緊急手術等十多個因子，計算出預測的手術死亡率。這個數字讓醫療團隊、病人與家屬能以共同語言討論風險-效益。

小結：CABG 的主要適應症集中在「左主幹病變」「三支血管嚴重病變」「糖尿病合併多支病變」與「PCI 技術不可行」等情境。選擇 CABG 還是 PCI 不是一道非此即彼的問題，而是心臟團隊綜合解剖複雜度（SYNTAX Score）、病人整體狀況與個人意願共同決定的個別化決策。

3｜應用與影響篇：手術如何進行？

術前準備

評估與檢查

確認適應症後，外科團隊會完成一系列術前評估，確認病灶條件、心肺整體功能，以及可用移植血管的品質是否適合手術：心導管造影確認阻塞位置與下游血管口徑、心臟超音波評估左心室功能與是否合併瓣膜病變、胸部影像與肺腎功能評估手術安全性，以及取血管前的血流評估（如計畫用橈動脈需確認手部有另一套獨立血流來源）。具體檢查項目、順序與時程依院方安排，由醫療團隊個別告知。

停藥調整

抗血小板藥物（如 Clopidogrel、Ticagrelor）會增加術中出血風險，通常需在術前依藥物種類提前停用；阿斯匹靈因其不可逆的血小板抑制作用，各中心政策略有差異，部分機構選擇手術當天仍繼續服用；抗凝血劑（如 Warfarin）需在術前調整至安全範圍。確切的停藥天數依個別用藥種類與院方流程而定，一律由醫療團隊個別評估後告知，切勿自行停藥。

移植血管的選擇：哪條「新路」最好走？

CABG 最關鍵的材料是「繞道橋」本身。以下是現代常用的三種移植血管，各有其特性：

1. 左乳內動脈（LITA/LIMA，Left Internal Thoracic/Mammary Artery）——長期實證最強的首選材料

胸骨後方有一條從鎖骨下動脈延伸下來、沿胸骨內側走行的動脈，即「乳內動脈」（也稱「內乳動脈」，ITA/IMA）。左乳內動脈常用來接到左前降支（LAD）阻塞點的下游，形成繞道；取材與吻合的具體步驟屬手術操作細節，見手術說明卡。

為什麼乳內動脈常被優先使用？因為它不像靜脈那樣會因承受動脈血壓而逐漸老化壞掉——它本來就是一條承受動脈壓的血管，生理結構上更加耐用。大型長期研究顯示，左乳內動脈接到左前降支（LITA-to-LAD，且為適當高狹窄標的血管）的十年通暢率約 90% 左右，是所有繞道材料中最佳的長期成績之一，明顯優於靜脈橋（10 年約 50–60%）；實際數字會隨取得方式、目標血管與是否落實二級預防而異。正因如此，LITA-to-LAD 是 CABG 中最有長期實證支持的常規策略之一。

若條件允許，也可同時使用右乳內動脈形成「雙乳內動脈」（Bilateral ITA, BITA）方案，進一步提升長期通暢率——但年齡較大或有糖尿病的病人使用雙乳內動脈時，胸骨癒合不良風險也相應上升，需審慎評估。

2. 大隱靜脈（Greater Saphenous Vein, GSV）——補足數量的主力

小腿到大腿內側的大隱靜脈最容易取、長度充足、口徑適中，常用於一次手術需完成多條繞道的情況。缺點是長期下來容易因動脈化壓力發生內皮增生、再狹窄（靜脈橋疾病，SVG disease），通暢率不如動脈橋，目前常搭配抗血小板藥物延長使用年限。

3. 橈動脈（Radial Artery, RA）——第二選動脈橋

前臂的橈動脈（就是把脈的地方）若可取，長期通暢率優於靜脈橋。取橈動脈前，需確認尺動脈（前臂另一套血流）能獨立供應手部所有血流，以免取橈動脈後手部缺血。橈動脈相對容易痙攣，術後需給予鈣離子阻斷劑等藥物預防。

手術本身：體外循環（On-pump）vs. 心臟跳動手術（Off-pump）

這是很多病人與家屬心中最大的疑問：「手術的時候心臟要停下來嗎？」

傳統體外循環 CABG（On-pump CABG）

大多數 CABG 手術在「體外循環機」（心肺機，CPB, Cardiopulmonary Bypass）輔助下進行：機器暫時取代心臟與肺臟功能、讓心臟停止跳動，外科醫師得以在靜止術野上完成精細吻合。幫浦時間越短，術後肺部、腎臟等器官受影響的機會通常越小。實際操作步驟與手術時間，見手術說明卡。

心臟跳動手術（Off-pump CABG, OPCAB）

另一種技術是不使用體外循環機，心臟在正常跳動的狀態下進行吻合，靠特殊器械局部穩定吻合部位、降低心跳帶來的震動來完成精細縫合。

Off-pump 的潛在優點：避免體外循環相關的全身炎症反應，理論上可降低術後腎臟損傷、神經認知下降等風險——對高齡、腎功能不佳或腦血管條件較差的病人，可能有一定優勢。

Off-pump 的挑戰與爭議：後壁、側壁血管在心臟跳動下相對難以到達，吻合品質穩定性要求極高技術。大型隨機試驗（如 CORONARY 試驗）並未顯示 off-pump 對所有病人的長期死亡率有顯著優勢，故目前多數中心仍以 on-pump 為主流，off-pump 作特定高風險病人的策略性選擇。

微創 CABG（MIDCAB / Hybrid 手術）

部分病人可透過左側小切口完成乳內動脈到左前降支的吻合（MIDCAB），或與心臟內科合作，以「雜交手術」分工處理不同血管——但需特定解剖條件與術者經驗，目前集中在大型心臟中心。

直覺理解：體外循環手術就像把水管停水、接上臨時供水系統後慢慢修管——施工環境穩定，但多了一套機器參與。Off-pump 則像「不停水施工」——技術難度更高，但避免臨時系統的干擾。哪種最適合，取決於病灶位置、術者技術與病人整體狀況。

小結：CABG 的核心是用自體血管（乳內動脈優先，大隱靜脈補位，橈動脈次選）繞過阻塞點。手術可在體外循環機輔助、心臟停跳的狀態下進行，也可選擇心臟持續跳動的技術路徑，兩者各有取捨；具體操作步驟見手術說明卡。完整的繞道讓每一條受損冠狀動脈的下游都重新獲得血流。

4｜整合與更大脈絡篇：風險、術後照顧與長期展望

手術風險：哪些事情可能發生？為什麼會發生？

任何外科手術都有風險，心臟手術尤其如此，每一項風險的實際發生率因病人個別狀況而差異極大。這裡談的是風險的機制與相對比較（哪種做法風險相對高低、為什麼），確切的發生率數字見手術說明卡——精確的機率會隨新文獻持續微調，放在卡片上比較容易保持更新。

CABG 最受關注的幾類風險，各有其機轉脈絡：

中風：多與體外循環過程中主動脈壁鈣化斑塊被操作震動脫落、順血流跑到腦部血管有關，風險與病人主動脈鈣化程度、年齡高度相關；部分研究顯示不停跳手術風險可能較低，但結果仍受主動脈操作策略、病人風險與術者經驗影響，並非對所有病人一律較安全。
心房顫動：是術後最常見的心律不整，體外循環引發的全身發炎反應、手術對心房的直接刺激都是已知機轉，多在術後早期出現，多數暫時性、藥物可控制；體外循環與不停跳手術間的發生率差異在不同研究中並不一致。
急性腎損傷、出血與輸血需求：主要與體外循環相關的全身發炎反應及肝素使用有關；不停跳手術理論上風險較低，但實際降幅因人而異，是否適合仍須醫療團隊個別評估。
胸骨癒合不良、傷口感染：與胸骨血液供應被切開手術與取血管過程影響有關，糖尿病、肥胖、雙側乳內動脈取材者風險較高（血供減少）。

個別風險估算工具：EuroSCORE II 或 STS Score 會依病人的年齡、性別、腎功能、肺功能、心臟功能、緊急程度等因子，計算個別化的預測死亡率與主要併發症率，是手術前溝通風險-效益的重要參考基準。

術後恢復：四個關鍵階段

術後恢復是一條由密集監測逐步走向自主生活的路徑，可分成四個目標明確的階段。實際住院天數見手術說明卡；這裡談的是「每個階段在做什麼、為什麼」，逐日安排與回診排程請依醫療團隊個別指示。

第一階段：加護病房（ICU）——早期穩定

手術結束後，病人會被送往心臟外科加護病房。這個階段的核心是把剛完成繞道的心臟「顧到穩」：待循環呼吸穩定後儘早脫離呼吸器輔助、密切監測心律、管理血壓電解質與腎功能、控制傷口疼痛。器材使用期程依個別恢復狀況調整，由醫療團隊個別評估。

第二階段：普通病房——漸進活動

生命徵象穩定後轉入普通病房，重點從「監測」轉向「重新動起來」，逐步從坐起、床邊站立到走廊行走：

呼吸訓練：使用呼吸訓練器（Incentive Spirometer）擴張肺部，預防術後肺炎——開胸手術後肺部容易塌陷，主動深呼吸訓練是關鍵預防。
傷口護理：正中開胸傷口與取血管的腿部傷口的日常清潔與觀察。
胸骨保護：正中開胸切開了胸骨，其骨性癒合需要數週，這段期間應避免單手撐起、提重物或轉動軀幹等會拉扯胸骨的動作；咳嗽、上下床時用枕頭抵住胸口可減少疼痛與拉扯。

第三階段：出院初期——居家銜接

返家後恢復重點是「循序漸進、警覺併發症」：每天短程散步是最好起點，活動量逐步增加；胸骨癒合期間，開車等需出力或急拉的動作應等醫療團隊評估後再恢復。以下情況需回診評估：傷口紅腫滲液或異味、發燒、胸骨喀喀鬆動聲。若突發或嚴重胸痛、嚴重呼吸困難、意識改變，或休息後仍未緩解，應視為急症，立即尋求緊急醫療協助（119 或急診），不要等門診。

第四階段：心臟復健（Cardiac Rehabilitation, CR）——長期預後的關鍵

手術只是「重建了管路」，心肌的長期健康還需要全套的生活方式與風險因子管理。心臟復健計畫的提供與給付範圍請向院方或健保單位確認，一般涵蓋以下內容：

運動訓練：個別化有氧運動處方，循序漸進提升心肺耐力
飲食衛教：低飽和脂肪、低鈉、高蔬果的地中海飲食型態
危險因子控制：血壓、血脂（LDL < 55–70 mg/dL）、血糖、體重
戒菸：效益最顯著的單一介入；繼續抽菸者移植血管再狹窄速度遠快於不抽菸者

直覺理解：心臟復健就像把老舊水管換新之後，還需要保持水質乾淨（飲食）、水壓穩定（血壓控制）、不讓新管道重新積垢（戒菸、控血脂）——手術換了管子，但如果還是維持原本的生活方式，新管子遲早也會堵。

術後用藥：長期需要哪些藥？

術後常見的二級預防或合併症治療可能包括以下幾類，實際處方依個人適應症由醫療團隊決定：

阿斯匹靈：維持繞道血管通暢、減少血栓形成，CABG 後廣泛採用
斯達汀（Statin，降血脂藥）：降低 LDL、穩定動脈粥狀硬化斑塊，屬常規二級預防
乙型阻斷劑（Beta-blocker）：控制心率、降低術後心房顫動風險；長期使用是否改善預後，現行指引僅建議用於近期心肌梗塞、EF ≤50% 或其他明確適應症者，並非人人需長期服用
ACEI 或 ARB：合併左心室功能下降、糖尿病或高血壓者，醫療團隊會評估是否加入
血壓藥：依個人血壓目標調整

是否使用、劑量與療程皆須依個人病史由醫療團隊決定，切勿自行增減藥物。

長期預後：CABG 能撐多久？效益多大？

移植血管的通暢率

乳內動脈橋（LITA-to-LAD，適當高狹窄標的血管）：10 年通暢率約 90%，是所有繞道材料中最佳的長期成績
靜脈橋（大隱靜脈）：不同族群與取材方式下，5 年約 65–80%、10 年約 50–60%；約 10–15 年後不少靜脈橋因靜脈橋疾病（SVG disease）而失效，可能需再評估（再次手術或以 PCI 處理）
橈動脈橋：長期通暢率通常優於靜脈橋

以上數字會隨取得方式、目標血管與二級預防落實程度而異，僅供理解相對耐用度參考，非個人化預測。

症狀改善與存活率

大型試驗與登錄資料一致顯示，在適合的研究族群中，相較於單獨藥物治療，CABG 可以：

顯著減少心絞痛頻率，多數病人術後心絞痛完全消失或大幅改善
降低心肌梗塞風險
在特定高風險族群（左心室功能受損者）延長整體存活

小結：CABG 的風險是真實存在的，且因病人個別狀況差異顯著。術後照顧分四個階段，每一段都有明確的目標與需要注意的警訊。長期效益的維持，心臟復健與危險因子控制的落實程度，往往比手術本身影響更深遠。

5｜重點整理：把整篇脈絡串起來

冠狀動脈繞道手術走過超過半個世紀的臨床實踐，從 1960 年代第一例、到今天每年全球數十萬台，依然是嚴重冠狀動脈疾病最有效且最耐用的血流重建策略之一。

對病人與家屬而言，理解 CABG 的三個核心層次，有助於更有效地參與醫療決策：

「為什麼需要手術」——當動脈粥狀硬化阻塞範圍廣泛、複雜，支架無法提供充分持久的血流重建時，CABG 是繞開障礙、重新開路的方案。
「手術做什麼」——外科醫師取自體血管，為受損冠狀動脈開闢旁路。移植血管的選擇直接影響長期通暢率，乳內動脈的優先使用是目前最有實證支持的決策。
「之後怎麼辦」——手術是起點。加護病房早期穩定、病房逐步增加活動、出院後傷口觀察、長期心臟復健與風險因子管理，共同決定這條新路能走多久。

若你或家人正面臨 CABG 抉擇，不要因「開胸」恐懼延誤諮詢，也不要因「我還好」忽略風險。與心臟外科及內科醫師討論 SYNTAX Score、手術風險評分與個人偏好，是做出最適合決定的路徑。

flowchart TD
    A["冠狀動脈疾病<br/>（冠狀動脈造影確診）"] --> B{"病灶複雜度評估<br/>SYNTAX Score"}

    B --> C["低 SYNTAX（≤22）"]
    B --> D["中 SYNTAX（23-32）"]
    B --> E["高 SYNTAX（≥33）"]

    C --> F{"個別因子評估\n年齡/糖尿病/腎功/EF"}
    D --> G["心臟團隊討論<br/>PCI vs. CABG"]
    E --> H["優先考慮 CABG"]

    F --> I["PCI 或 CABG\n依病人偏好"]
    G --> I
    H --> J["CABG 手術規劃"]
    I --> J

    J --> K["移植血管選擇<br/>乳內動脈（主）+ 靜脈／橈動脈（輔）"]
    K --> L{"手術方式"}
    L --> M["On-pump\n（體外循環，心臟停跳）"]
    L --> N["Off-pump\n（心臟跳動，特定適應症）"]

    M --> O["加護病房<br/>早期穩定、脫離呼吸器"]
    N --> O
    O --> P["普通病房<br/>漸進活動、呼吸訓練、傷口護理"]
    P --> Q["出院居家<br/>胸骨保護、傷口觀察"]
    Q --> R["長期心臟復健<br/>戒菸、控血脂、控血壓"]
    R --> S["定期追蹤<br/>靜脈橋長期評估再介入"]

    style A fill:#e8f4f8
    style J fill:#fff3e0
    style R fill:#e8f5e9
    style S fill:#fce4ec

資料時點說明：本文主要依據 2024 年 ESC 慢性冠心症（CCS）指引、2021 年 ACC/AHA/SCAI 冠狀動脈血流重建指引與後續 2023 年 AHA/ACC 慢性冠心病（CCD）指引，以及 SYNTAX、FREEDOM、CORONARY、STICH 存活性分析等大型試驗撰寫；風險機轉段落另參考 STS 資料庫與近年統合分析，資料時點 2026-07-11。急性冠心症情境另受專屬指引規範，不在本文範圍。併發症發生率（中風、心房顫動、感染等）為機制與相對比較，確切數字以手術說明卡為準（更新頻率較高，卡片較易保持最新）。移植血管通暢率與長期存活屬證據型統計，以本文時點為準——卡片聚焦手術本身、不承載長期預後數字。手術技術與用藥細節隨時間與各中心實踐可能有差異，具體治療計畫請以主治醫師評估為準。

30 秒快速導讀（TL;DR）