續發性二尖瓣逆流：先治心臟衰竭，還是夾瓣膜、開刀？

本篇重點

• 有哪些選擇：心臟衰竭藥物、部分人的心臟再同步化治療、經導管夾瓣膜，以及外科二尖瓣手術。
• 怎麼比較：先分辨逆流是由心室還是心房形狀改變造成，再看藥物治療後症狀、心臟功能及冠狀動脈治療需求。
• 怎麼一起決定：團隊評估逆流與心臟問題能否先改善、瓣膜適不適合夾合；你可以說出最希望改善的喘、體力與住院負擔。
• 下一步：依計畫持續用藥與回診重新檢查逆流；有急性或逐漸加重的症狀，依本篇就醫提醒求助。

這篇寫給已確認是續發性二尖瓣逆流（SMR）、正在比較藥物、夾瓣膜或外科手術的人，尤其是同時有心臟衰竭、心房顫動或冠狀動脈疾病時；如果尚不知道逆流原因，先看二尖瓣逆流。

瓣膜沒有明顯壞掉，為什麼還會漏血？

二尖瓣位於左心房與左心室之間，心臟收縮時應該關緊。續發性逆流的主因通常不是瓣葉破裂，而是心臟的形狀改變，讓瓣葉對不攏。

• 心室型：心肌梗塞、心肌病變或心臟衰竭讓左心室擴大或局部變形，拉住瓣葉，關閉時留下縫隙。
• 心房型：心房顫動、左心房或瓣環擴大，使瓣葉的關閉範圍不夠；有些人左心室收縮功能還能保留。

直覺理解：門板可能還好，但門框被拉歪，就會漏風。除了把門關緊，也得處理門框為什麼變形。

心室型與心房型的病因、治療順序和夾瓣膜證據都不同。若逆流嚴重，可能增加心臟及肺部的負擔，讓喘、疲倦或心臟衰竭住院更頻繁。

為什麼心室型通常先治心臟衰竭？

心室型續發性逆流的一部分來自心臟擴大與瓣葉牽拉。當心臟衰竭獲得適當治療，心室有機會變小、收縮協調改善，逆流也可能減輕。

因此，第一步通常是把心臟衰竭的藥物治療調整至適合病人的程度；常見類別包括作用於腎素－血管張力素系統的藥物、乙型阻斷劑、礦物皮質素受體拮抗劑和 SGLT2 抑制劑。有些心臟電氣收縮不同步的人，符合條件時還要評估心臟再同步化治療（CRT）。

調藥時會看血壓、腎功能、血鉀、心跳及耐受情形；藥物劑量、調整與停換藥時機由開立醫師決定，不要自行停藥或加藥。若已盡可能接受適當治療，仍因喘而活動受限、反覆心臟衰竭住院，且逆流持續重度，就應重新評估是否需要介入；不必無期限等待藥物把逆流完全改善。

依據：心臟衰竭治療是心室型逆流的基礎

2025 年 ESC／EACTS 瓣膜指引 §9.2.4 強調，心室型 SMR 應先接受適當 GDMT 及符合條件的 CRT，並密切追蹤逆流的反應。2026 年 ESC 心臟衰竭指引更新了心臟衰竭治療架構；這些基礎治療不因後續 TEER 而停止。醫師也需判斷是否已屬晚期心臟衰竭，進一步評估 LVAD、心臟移植或其他照護目標。

夾瓣膜可以改善哪些問題？

經導管緣對緣修復術（TEER，俗稱夾瓣膜）讓兩片瓣葉更靠近，減少逆流，但不會修復原本的心肌病變。對心室型重度逆流，如果適當心臟衰竭治療及符合條件的 CRT 後仍有症狀，而且瓣葉、心室大小、心臟功能及右心狀況等條件合適，TEER 可減少心臟衰竭住院、改善生活品質。

這個治療的好處不能直接套用到所有逆流病人。心室極度擴大、右心功能嚴重受損、肺動脈壓過高、末期心臟衰竭或同時有尚需處理的冠狀動脈狹窄，都可能改變是否適合夾瓣膜。術後也可能剩餘逆流、復發，或因夾合後瓣口太窄而影響血流，仍需追蹤。

依據：為什麼要嚴格選擇 TEER 病人

• COAPT 五年追蹤顯示，經特定條件選出的症狀性心室型 SMR 病人，TEER 合併藥物治療有較少心臟衰竭住院，部分死亡結果也有差異；長期有交叉治療且當時現代心臟衰竭用藥尚未普及。
• MITRA-FR 的納入病人及逆流/心室條件不同，未證實一年主要死亡或心臟衰竭住院複合終點有益。
• RESHAPE-HF2 兩年資料支持特定族群減少反覆心臟衰竭住院與心血管死亡合併事件及改善生活品質；這不是可直接當作每個人的死亡率。
• MATTERHORN 一年結果顯示嚴選的 SMR 人群，TEER 相對外科手術達到預定的複合終點非劣性，不代表十年耐久性已相同。
• 2025 ESC／EACTS 指引 Table 7 對預期改善預後的心室型 TEER 族群，考慮 LVEF 20%–50%、LVESD ≤70 mm、心臟衰竭住院史或 BNP 升高、肺壓、右心功能、晚期 HF、尚需血流重建的 CAD 及解剖適合等條件。

有冠狀動脈疾病，會先做哪一種治療？

是否同時需要冠狀動脈血流重建，會大幅改變順序。心室型重度逆流和冠狀動脈阻塞並存時，心臟團隊會確認冠狀動脈需要開刀還是適合放支架。

• 需要冠狀動脈繞道手術（CABG）：若是重度缺血性心室型逆流，通常會在同次手術規劃二尖瓣處理，除非手術風險過高或冠狀動脈條件更適合其他方式。對中度缺血性逆流，是否同次修補仍有爭議，不能照搬重度的處理原則。
• 冠狀動脈需要處理，但團隊計畫 PCI（放支架）：對慢性重度、有症狀、冠狀動脈病灶不複雜而適合 PCI 的特定病人，可先處理冠狀動脈並重新檢查逆流；若持續重度、症狀未改善、瓣葉條件合適，才可能選擇性考慮 TEER。這項策略的證據較弱。
• 目前沒有需要血流重建的冠狀動脈狹窄：若心臟衰竭治療與適用 CRT 後仍有症狀，且符合上述臨床與影像條件，TEER 是目前有較強證據支持的介入選項。

想多了解：繞道時中度逆流也要一起修嗎？

中度缺血性逆流合併 CABG 時，加做二尖瓣手術可減少剩餘逆流，但隨機試驗未一致證實能改善存活或左心室重塑，還可能增加某些術後併發症。對重度缺血性逆流需手術者，修補與盡量保留瓣下結構的置換都有角色；特定縮小瓣環修補研究中復發率較高，不能推論所有修補技術一定同樣失敗。

心房型逆流為什麼另有選擇？

心房型續發性逆流通常先處理心房顫動、心臟衰竭、容量負荷等造成心房擴大的問題。若仍是重度、有症狀，適合手術的人可討論二尖瓣修補，並視情況合併心房顫動手術與左心耳處理；高手術風險、解剖適合的人才進一步討論 TEER。

心房型的夾瓣膜證據仍以觀察研究為主，不能把 COAPT 對心室型的住院或存活結果直接套用在心房型。

追蹤時有哪些變化要提早求助？

治療前後都要觀察活動能力、呼吸困難與心臟衰竭惡化的跡象。急性嚴重呼吸或意識異常要先處理；新發活動喘、浮腫或體力下降，即使尚未構成急症，也需要提早重新檢查。

確認續發性二尖瓣逆流
區分心室型或心房型，評估逆流與心臟功能 醫療團隊

↓ 依主要治療安排

心室型且需要 CABG
重度缺血性逆流同次規劃瓣膜手術，中度個別討論 醫療團隊

心室型且冠脈需重建、選擇 PCI
先處理冠狀動脈，重新評估後才選擇性考慮 TEER 醫療團隊

心室型且冠脈目前不需重建
優化心臟衰竭藥物及合適的 CRT，仍重度有症狀才評估 TEER 醫療團隊

心房型
先處理心房顫動及相關疾病，仍重度才評估手術或選定的 TEER 醫療團隊

↓ 症狀有變化時

出現本篇急症警訊
撥打 119 或立即到急診 你

症狀新出現或逐漸加重，沒有急症警訊
儘快就醫 你

帶去門診問的問題

1. 我是心臟變大造成漏血，還是心房顫動造成的？
2. 我吃藥之後，瓣膜漏血有沒有改善？
3. 如果要夾瓣膜，我的喘和住院次數有機會減少嗎？
4. 我需要先放支架或做繞道手術嗎？
5. 如果現在不處理瓣膜，接下來要注意什麼？

逆流類型、冠狀動脈治療與瓣膜介入由醫療團隊評估，你可以與醫師討論希望改善的生活能力和治療負擔。

重點整理

續發性二尖瓣逆流需要先處理造成瓣膜關不緊的心臟問題。心室型以適當心臟衰竭治療為基礎，但需要 CABG、適合 PCI 或目前不需冠狀動脈血流重建的病人，後續瓣膜治療順序不同；心房型則要先管理心房顫動。夾瓣膜能幫助嚴選病人，不能取代心臟衰竭治療。

本文參考資料（資料時點 2026 年 10 月）

• 2026 年 ESC 心臟衰竭治療指引
• 2025 年 ESC／EACTS 瓣膜性心臟病指引
• 2024 年 ESC 心房顫動處置指引
• 研究：COAPT、MITRA-FR、RESHAPE-HF2、MATTERHORN、CTSN 缺血性二尖瓣逆流試驗